Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек 5Д стадии: патоморфологическое обоснование объема и техники операций

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является тяжёлым осложнением у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5Д стадии, получающих программный гемодиализ. Сопутствующая патология щитовидной железы встречается у 83–86% пациентов с ВГПТ, что требует комплексного хирургического подхода. Выбор техники и объёма оперативного вмешательства остаётся предметом дискуссий.

Цель: улучшить результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП 5Д стадии путём патоморфологического обоснования объёма и техники выполнения оперативных вмешательств с учётом сопутствующих заболеваний щитовидной железы.

Материал и методы. Проведён анализ лечения 130 пациентов с ХБП 5Д стадией и ВГПТ (54 мужчины, 76 женщин; соотношение 1:1,41). Пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n=74) – паратиреоидэктомия (ПТЭ) при ревизии всех возможных зон расположения околощитовидных желез (ОЩЖ) в сочетании с тиреоидэктомией; группа 2 (n=56) – ПТЭ без вмешательств на щитовидной железе, включая подгруппу 2а (n=47) – ПТЭ с широкой ревизией, и подгруппу 2б (n=9) – селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов. Проводились лабораторные исследования (Са, Р, иПТГ, гормоны щитовидной железы), инструментальная диагностика (УЗИ, сцинтиграфия с ⁹⁹ᵐTc-пертехнетатом и ⁹⁹ᵐTc-технетрилом, КТ), патоморфологическое исследование удалённых тканей.

Результаты. Уровень иПТГ до операции составил 2396,76 (1440,90; 2500,00) пг/мл, что в 10–20 раз превышает целевые значения. При УЗИ узловые образования в щитовидной железе выявлены у 83,1% пациентов. В группе 1 хорошие результаты достигнуты у 97,3% пациентов, рецидив – у 2,7% (эктопические ОЩЖ). В группе 2а хорошие результаты – у 91,5%, в подгруппе 2б – только у 44,4%, рецидивы – у 55,6% (р<0,001). Патоморфологически выявлены: аденомы ОЩЖ – 16,5%, диффузная гиперплазия – 29,5%, диффузно-узловая гиперплазия – 51,6%. Диффузно-узловая гиперплазия развивается у пациентов с длительностью диализного анамнеза 10,44±4,00 года и рефрактерна к медикаментозной терапии. В щитовидной железе обнаружены: коллоидный зоб – 86,5%, диффузный токсический зоб – 2,7%, аутоиммунный тиреоидит – 15,6%, папиллярный рак – 2,7%. Выводы. Комплексная диагностика с использованием определения иПТГ, УЗИ, сцинтиграфии и интраоперационной ревизии всех возможных зон расположения ОЩЖ позволяет достичь целевого уровня иПТГ у 97,3% пациентов при сочетании с тиреоидэктомией и у 91,5% при изолированной ПТЭ с широкой ревизией. Селективная ПТЭ из малоинвазивных доступов приводит к рецидиву в 55,6% случаев. Развитие диффузно-узловой гиперплазии ОЩЖ при длительности диализа 6–14 лет указывает на необходимость раннего хирургического вмешательства при появлении клинических проявлений ВГПТ. Высокая частота сопутствующей патологии щитовидной железы (83,1%) требует тщательной предоперационной диагностики и готовности к выполнению тиреоидэктомии.