Мультимодальный подход в лечении пациента с высоким тонкокишечным свищом, обширными гнойными ранами передней брюшной стенки и энтеральной недостаточностью

Актуальность. Пациенты с синдромом короткой кишки и высокими тонкокишечными свищами составляют одну из наиболее тяжёлых категорий в абдоминальной хирургии. Распространённость синдрома у взрослых в РФ неизвестна из-за отсутствия регистра, национальные клинические рекомендации отсутствуют, что ведёт к разобщённости подходов между хирургами, реаниматологами и гастроэнтерологами. Наибольшая послеоперационная летальность отмечается при реконструктивных вмешательствах, выполненных в первый месяц от возникновения свища.
Цель. Представить результат лечения пациента с высоким тонкокишечным свищом, осложнённым обширными гнойными ранами передней брюшной стенки и энтеральной недостаточностью.
Материал и методы. Клиническое наблюдение пациента Г., 28 лет, поступившего в хирургическое отделение ГБУЗ СО «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» 03.05.2023 после аппендэктомии, ранней спаечной тонкокишечной непроходимости и прогрессирующего перитонита. Применён двухэтапный подход: первый этап — санационные вмешательства, резекция несущего свищи участка тонкой кишки с формированием концевой еюностомы в 70 см от связки Трейтца, терапия отрицательным давлением (аппарат Vivano) и нутритивно-метаболическая поддержка через имплантированную внутривенную порт-систему; второй этап — реконструкция кишечного тракта.
Результаты. 08.05.2023 при выявлении множественных перфораций тонкой кишки выполнена резекция с наложением концевой еюностомы. С 19.05.2023, в связи с фиксированной эвентрацией петель тонкой кишки в гнойную срединную рану, начата вакуумассистированная терапия; повязка снята 01.07.2023 при значительном уменьшении раневых дефектов. Суточный дебит по еюностоме достигал 8 л при пероральном потреблении до 10 л. Масса тела снизилась с 96 кг при поступлении до 67 кг к 60-м суткам с последующей стабилизацией на фоне нутритивной поддержки. Пациент выписан на 148-е сутки лечения. 11.11.2023 выполнен реконструктивный этап с наложением энтероэнтероанастомоза; послеоперационный период гладкий, выписка на 14-е сутки. С февраля 2024 г. Пациент вернулся к трудовой деятельности, нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту нет.
Выводы. Лечение пациента с высоким тонкокишечным свищом, осложнённым обширными гнойными ранами передней брюшной стенки и энтеральной недостаточностью, требует мультимодального подхода и скоординированной работы междисциплинарной команды. Терапия отрицательным давлением позволяет перевести свищ из неуправляемого в управляемый и обеспечивает достоверную оценку объёма и характера отделяемого. Реконструктивное вмешательство следует выполнять после достижения нутритивной реабилитации и разрешения воспалительного процесса — минимальный срок подготовки может достигать трёх месяцев.