Вопросы тактики интенсивной терапии и трансплантации печени при фульминантной печёночной недостаточности

Фульминантную печёночную недостаточность обычно характеризуют как тяжёлое острое повреждение печени с энцефалопатией и нарушением синтетической функции (международное нормализованное отношение [МНО] ≥1,5) у пациента без цирроза или предшествующего заболевания печени. Ведение пациентов с острой печёночной недостаточностью включает обеспечение ухода за пациентом в надлежащих условиях, наблюдение за ухудшением состояния печёночной недостаточности, лечение осложнений и обеспечение нутритивной поддержки. Пациентов с острой печёночной недостаточностью следует по возможности лечить в центре трансплантации печени. Серийные лабораторные тесты используются для наблюдения за течением печёночной недостаточности у пациента и для наблюдения за осложнениями. Необходимо ежедневно контролировать уровень аминотрансфераз и билирубина в сыворотке. Проводить более частый мониторинг (3–4 раза в день) параметров свертывания крови, общего анализа крови, метаболических панелей и газов артериальной крови. При некоторых причинах острой печёночной недостаточности, таких как интоксикация ацетаминофеном, лечение, направленное на основную причину, может предотвратить необходимость трансплантации печени и снизить смертность. Не было показано, что лактулоза улучшает общие результаты, и она вызывает вздутие кишечника, что может привести к техническим трудностям во время трансплантации печени. В начале течения острой печёночной недостаточности признаки и симптомы отёка головного мозга могут отсутствовать или их трудно обнаружить. Осложнения отёка головного мозга включают повышение внутричерепного давления и грыжу ствола мозга. Общие меры по предотвращению повышения внутричерепного давления включают минимизацию стимуляции, поддержание соответствующего баланса жидкости и приподнятие изголовья кровати пациента. Для пациентов с высоким риском развития отёка мозга мы также предлагаем профилактическое лечение гипертоническим раствором (3 %) с целевым уровнем натрия в сыворотке от 145 до 155 мЭкв/л (уровень 2C). В группу высокого риска входят пациенты с энцефалопатией IV степени, высоким уровнем аммиака (>150 мкмоль/л) или острой почечной недостаточностью, а также пациенты, которым требуется вазопрессорная поддержка. Приблизительно 40 % пациентов с острой печёночной недостаточностью выздоравливают спонтанно при поддерживающей терапии. Были разработаны прогностические модели, помогающие выявить пациентов, у которых маловероятно спонтанное выздоровление, поскольку решение о возможности проведения трансплантации печени частично зависит от вероятности спонтанного восстановления печени. Тем не менее, среди тех, кто получает трансплантацию, однолетняя выживаемость превышает 80 %, что делает данный способ лечения способом выбора у этой сложной категории пациентов.